CONCOR
Landelijke registratie van patienten met aangeboren hartafwijkingen
CONgenitale COR vitia
Startpagina
Achtergrond
Werkwijze
Voortgang
Centra
Voor cardiologen
Voor onderzoekers
Onderzoeks
projecten
Vraag & antwoord
Resultaten
Organisatie
Links
Contact
A
anmeldformulier patient ZAHARA-2 onderzoek
Naam patient
Voorletters
Achternaam
Patientnummer (in uw ziekenhuis)
Geslacht patient
Man
Vrouw
Geboortedatum patient
Geschatte datum bevalling (dd-mm-jjjj):
Uw naam (cardioloog)
Uw ziekenhuis (naam)
Uw ziekenhuis (plaats)
Uw e-mail adres
Uw telefoonnummer (bijv: 010-1234567)
Verdere opmerkingen:
Contactpersonen ZAHARA-2 project:
dr. P.G. Pieper (050-3616161, pieper 77416.
E-mail:
p.g.pieper@thorax.umcg.nl
drs A. Balci (050-3612355) (promovendus).
E-mail:
a.balci@thorax.umcg.nl
Formulier afdrukken