CONCOR Landelijke registratie van patienten met aangeboren hartafwijkingen ICIN_logo_medium.png
CONgenitale COR vitia

Startpagina
Achtergrond
Werkwijze
Voortgang
Centra
 
Voor cardiologen
 
Voor onderzoekers
Onderzoeks
projecten
Vraag & antwoord
Resultaten
Organisatie
Links
Contact

Aanmeldformulier patient ZAHARA-2 onderzoek


Naam patient
Voorletters   
Achternaam   
Patientnummer (in uw ziekenhuis)
Geslacht patient Man Vrouw
Geboortedatum patient  
Geschatte datum bevalling (dd-mm-jjjj):  
Uw naam (cardioloog)
Uw ziekenhuis (naam)
Uw ziekenhuis (plaats)
Uw e-mail adres
Uw telefoonnummer (bijv: 010-1234567)  
Verdere opmerkingen:
   
Contactpersonen ZAHARA-2 project: dr. P.G. Pieper (050-3616161, pieper 77416.
E-mail: p.g.pieper@thorax.umcg.nl
drs A. Balci (050-3612355) (promovendus).
E-mail: a.balci@thorax.umcg.nl
   
Formulier afdrukken