Achternaam
Voorletters
Adres
	man  vrouw
Woonplaats
Postcode
Telefoon
Patientnummer (eventueel)
Geboortedatum
Ondergetekende heeft al eerder toestemming gegegen voor deelname aan de CONCOR registratie. Hij/zij geeft nu toestemming om eventueel in de toekomst benaderd te worden voor nader onderzoek op het gebied van erfelijke hartafwijkingen. Dit kan betekenen dat u meer te weten kan komen over de variaties in uw DNA.	Ja Nee
Handtekening
U kunt dit formulier afdrukken op uw printer, ondertekenen op de aangegeven plaats(en) en dan opsturen naar onderstaand adres. Er is geen postzegel nodig!
Academisch Medisch Centrum CONCOR project, B2-215 Antwoordnummer 191 1105 AZ  Amsterdam
Uitleg en nadere informatie over deelname aan het CONCOR registratie project >> Voor het bekijken van dit document is Adobe Acrobat Reader nodig. U kunt dit programma eventueel hier downloaden >>