Naam
Adres
Woonplaats
Postcode
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Ziekenhuis waar u het laatst onder behandeling bent geweest
Ondergetekende geeft toestemming voor deelname aan de CONCOR registratie	Ja Nee
Ondergetekende geeft toestemming voor het opvragen van zijn/haar medische gegevens bij het CBS, indien dit van belang is voor de CONCOR registratie	Ja Nee
Ondergetekende geeft toestemming voor deelname aan de CONCOR DNA-bank. Te zijner tijd wordt hiervoor bloed afgenomen	Ja Nee
Ondergetekende geeft toestemming om in de toekomst eventueel benaderd te worden voor nader onderzoek op het gebied van erfelijke hartafwijkingen	Ja Nee
Handtekening
U kunt dit formulier afdrukken op uw printer, ondertekenen op de aangegeven plaats(en) en dan opsturen naar onderstaand adres. Er is geen postzegel nodig!
Academisch Medisch Centrum CONCOR project, B2-215 Antwoordnummer 191 1105 AZ  Amsterdam
Uitleg en nadere informatie over deelname aan het CONCOR registratie project >> Voor het bekijken van dit document is Adobe Acrobat Reader nodig. U kunt dit programma eventueel hier downloaden >>